繳費人名稱

錢五

統一社會信用代碼/納稅人識別號

4401XXXXXXXXXXX

單位社保號

HXXXXXXXX

辦理類別： [√]退休人員    [ ]農轉居人員   [ ]社會申辦退休人員 

[ ]4050失業再就業人員   [ ]退休人員單位內延繳 [ ]國營農林場人員

辦費聯系人

錢五

聯系方式（手機號碼）

13XXXXXXXXX

姓名

個人社保號

身份證號

性別

出生日期

退休時間

首次參加       醫保時間

繳納方式

企業計發      補償月數

　錢五

XXXXXXXX

　 XXXXXXXXXXXXXXXXXX

男/女

19XX年XX月

　20XX年XX月

　20XX年XX月

t一次性繳納

¨按月繳納

XX（據實填寫）

下列為稅務機關填寫

個人社保號

資助比例

政府資助所屬區

所屬期起

所屬期止

企業計發補償月數

政府資助

職工社會醫療保險(元)

申請人聲明：本表所填內容正確無誤，所提交的證件、資料及復印件真實有效，如有虛假愿承擔法律責任。  

申請人簽名： 　錢五                 20XX年  XX 月 XX日　　

說明：

1.醫保繳費月數包括：在單位參保時的醫保繳費月數；以靈活就業人員身份參保時的醫保繳費月數；領取失業待遇間參加基本醫療保險、職工社會醫療保險的醫保繳費月數；離開單位時按11號令計繳過渡金的月數；已按月繳納的過渡金月數。

2.4050失業再就業人員是指女性40歲以后或男性50歲以后曾經失業過的人員，若是請如實填寫“企業計發補償月數”，若否則不用填寫“企業計發補償月數”欄。

3.企業計發補償月數是指：用人單位與離法定退休年齡尚有10年的職工解除或者終止勞動關系時，其職工達到以上年齡到解除或終止勞動關系期間應繳未繳交基本醫療保險的年限；

4.資助比例包括：①政府全額資助、②政府半額資助、③個人全額繳費。

5.本表一式一份，稅務機關留存。